马克“心”文献 | 经导管主动脉瓣置换术时左冠状动脉小窦的冠脉保护：1例报告Issuing time:2022-04-20 16:00 ✦ 文献分享 ✦ 经导管主动脉瓣置换术时左冠状动脉小窦的冠脉保护：1例报告 ▉ 导语 分享一篇由中国医学科学院阜外医院心内科、国家心血管病中心、中国医学科学院北京协和医学院合作发表在期刊《European Heart Journal - Case report》上的文献：Coronary protection for the small left coronary sinus during transcatheter aortic valve replacement: a case report。  背景 Alpine Skiing 冠状动脉阻塞(CO)是经导管主动脉瓣置换术(TAVR)过程中少见但危及生命的并发症。 案例总结 Case summary 我们报告一例因先天性左冠状动脉窦较小而接受 TAVR，解剖风险较高的冠状动脉阻塞（CO）患者，经初步冠状动脉保护治疗。本病例强调了CT 血管造影 ( CTA ) 评估、3D打印模拟、预扩张作为参考征象以及先行烟囱支架置入技术在 TAVR 术中成功预测和预防CO的重要性。在第3个月随访时，CTA评价和3D打印模拟鉴定了烟囱支架置入术对左主干冠状动脉的通畅性。 讨论 Discussion “四步评估”方法还提出了一种关于如何在CO高风险患者中进行 TAVR 的新临床过程。 关键词 Keywords 主动脉瓣狭窄；冠状动脉阻塞；3D打印；烟囱支架；VitaFlow瓣膜；案例报告 学习要点 ► 左冠状动脉窦较小是一种罕见的先天性畸形，在行经导管主动脉瓣置换术 (TAVR)过程中发生冠状动脉阻塞 (CO) 的风险很高。 ► 心脏团队使用CT血管造影评估、3D打印模拟和预扩张作为参考征象预测TAVR术中的冠状动脉阻塞 (CO)风险。 ► 先行烟囱支架置入技术可预防TAVR术中冠状动脉阻塞（CO）。 ▉ 前言 经导管主动脉瓣置换术(TAVR)目前广泛应用于主动脉瓣狭窄(AS)的治疗1。但是，急性或延迟冠状动脉阻塞(CO)是TAVR术后罕见但破坏性的并发症2-4。因此，有必要借助术前计算机断层扫描(CT)和术中球囊扩张来评估CO风险。三维(3D)打印的主动脉根部解刨模型结合体外球囊扩张均有助于预测CO5。如果患者被确定为CO高风险，应首先考虑外科主动脉瓣置换术(SAVR)。TAVR联合生物假体或原生主动脉扇形瓣故意撕裂以防止医源性冠状动脉阻塞(BASILICA)术或烟囱支架预防性冠状动脉保护(CP)可能是高风险CO患者的潜在治疗选择6,7。该病例显示了一例左冠状窦较小的患者，这是一种罕见的先天性畸形，在TAVR过程中具有较高的CO风险。使用VitaFlow系统 (MicroPort, Shanghai, China)，一种新型自膨式人工瓣膜8, 通过烟囱支架技术完成TAVR，以保护左冠状动脉。 ▉ 时间线
▉ 病例报告 患者女，78岁，诊断为轻度主动脉瓣狭窄6年，近1个月来劳力性胸闷，心力衰竭纽约心脏病协会Ⅲ级。合并症为高脂血症、高血压和阵发性房颤。超声心动图显示症状性重度主动脉瓣狭窄，平均压差为59mmHg，峰值流速为4.9m/s，瓣膜面积为0.8cm, 2 左心室射血分数为65%，左心室舒张末期内径为38mm，中度三尖瓣返流，肺动脉压为41mmHg。使用 3Mensio Structural Heart软件10.0版(Pie Medical Imaging, Maastricht, the Netherlands)进行CT血管造影(CTA)评估，显示无冠状动脉狭窄，提示三尖瓣不平衡(瓦氏窦尺寸26.6mm，33.5mm，32.0mm)、左冠状动脉口较低（左6.3mm，右13.5mm）、左窦高度较低(14.2mm)以及左冠状动脉口瓣叶钙化增厚（图1A-D）导致冠状动脉阻塞(CO)的解剖风险较高。使用西安马克医疗科技有限公司的3D打印主动脉根部模型(MA KE MEDICAL, Xian, China)和 22mm球囊扩张模拟显示，如果患者接受TAVR则CO的风险可接受（图1E和F）  首先建议患者（其胸外科医师学会评分为6.1%）接受外科主动脉瓣置换术，患者最终选择接受TAVR手术。其次，血管造影显示左冠状窦小（视频1）和正常左冠状动脉（视频2）。主动脉造影显示快速起搏下，22mm x 40mm的球囊 (Microport, Shanghai, China) 完全压迫左冠状窦,引起左冠状动脉主干完全闭塞（视频3）。最终，我们团队决定使用6Fr导引导管和Guidezilla引导延伸导管（Boston Scientific, USA, Supplementary material online, Video S1）经左桡动脉在冠状动脉左前降支置入未展开的4.5 mm x 21 mm的GuReater支架(Lepu Medical,Beijing,China)。在24mmVitaFlow瓣膜初步锚定并保持半释放后，将未展开的冠状动脉支架拉回左冠状动脉主干并突出至升主动脉，然后通过高压后扩张释放。最后，完全植入VitaFlow瓣膜（Figure 2, Supplementary material online, Video S2），无低血压或ST段抬高。根据房颤患者CHA2DS2-VASc评分（4分）, 建议口服抗凝药物。患者在术后3天出院，接受双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg 和氯吡格雷75mg，每日一次）和抗凝治疗（利伐沙班2.5mg，每日两次），用于TAVR术中的烟囱支架植入术。1个月后改变抗凝和抗血小板治疗用药（氯吡格雷75mg 和利伐沙班10mg，每日一次），进行长期维持治疗。三个月后随访，CTA评价和3D打印模拟确定了行烟囱支架植入术后左冠状动脉主干的通畅性（图3）。
▉ 讨论 经导管主动脉瓣置换术广泛应用于主动脉瓣狭窄的治疗1 。然而，急性或延迟冠脉阻塞却是TAVR术后的一种破坏性的并发症。TAVR术后难以开展经皮冠状动脉介入治疗或紧急心脏手术。因此，每名术者必须考虑每例TAVR的冠脉阻塞（CO）风险。如果患者被确定为CO高风险，则应首先考虑外科主动脉瓣置换术。生物假体或自体主动脉扇形故意撕裂以防止医源性冠状动脉阻塞(BASILICA)术对于一些接受TAVR但伴有CO的患者可能是一个良好的选择9。但BASILICA术因其在我国的复杂性而未广泛应用于临床，因此可作为避免CO的替代手术6,10, 但TAVR联合烟囱支架植入术的初步冠状动脉保护(CP)更为常用。 对于TAVR期间CO风险较高的患者，有必要进行“四步评估”以预防CO。首先，进行详细的CTA评估，检查CO风险，包括冠状动脉高度(<10 mm)、尺寸（直径<30 mm）以及窦和窦管交界的高度（尤其是瓣尖长度>窦管交界高度），冠状动脉口水平位置的瓣叶（尤其是瓣尖长度 > 冠状动脉口高度）、瓣叶特征（长度、增厚或大面积钙化）以及冠状动脉的对侧或相邻结构，例如非冠状动脉瓣尖上的中缝或钙化的情况4。其次，3D打印用于增强对经导管瓣膜与患者特定主动脉平台相互作用的可视化理解，并通过在体外模拟球囊扩张来进一步评价CO的风险5。 第三，可通过同时开展球囊预扩张和主动脉造影直接提示CO的风险。第四，根据第三步的结果，可以确定是否使用超前导丝和冠状动脉支架进行冠脉保护（CP）。 烟囱支架技术存在一些缺点。据报道，晚期支架血栓形成和支架失效具有潜在的机制，例如穿过经导管心脏瓣膜和冠状动脉支架的持续湍流、局部炎症过程以及两个金属框架之间的电偶腐蚀。最佳的术后抗血小板或抗血栓策略尚不清楚。尽管短期和中期结果令人满意，但长期结果的数据仍有待公布10。此外，目前还存在争论。然而，有报道称使用自膨胀式烟囱支架，会带来更高的CO 发生率，这可能是由于持续的膨胀压力4。 根据术前CTA，对案例患者进行了CO风险评估，结果为高风险，如罕见的先天性畸形左冠状窦较小。因此，选择了VitaFlow系统（一种新型自膨式人工瓣膜，上端即突向升主动脉的一端具有低密度和大细胞特征8），并使用烟囱支架技术成功完成了TAVR，以保护左冠状动脉。这是第一例通过初步CP和TAVR成功治疗的先天性左冠状窦较小并伴有CO高解剖风险的患者。 这项案例强调了CTA评估、3D打印模拟，球囊预扩张的重要性并将其作为参考标志，心脏团队在TAVR术中采用先行烟囱支架置入技术成功地预测和预防了冠状动脉阻塞。“四步评估”方法还提出了在CO高风险患者中如何进行TAVR的新临床过程。 ▉ 参考文献 ▉ 作者简介 |
