马克“心”文献 | 经导管主动脉瓣置换术时左冠状动脉小窦的冠脉保护:1例报告

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经导管主动脉瓣置换术时左冠状动脉小窦的冠脉保护:1例报告


导语

分享一篇由中国医学科学院阜外医院心内科、国家心血管病中心、中国医学科学院北京协和医学院合作发表在期刊《European Heart Journal - Case report》上的文献:Coronary protection for the small left coronary sinus during transcatheter aortic valve replacement: a case report。


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背景

Alpine Skiing


冠状动脉阻塞(CO)是经导管主动脉瓣置换术(TAVR)过程中少见但危及生命的并发症。


案例总结

Case summary


我们报告一例因先天性左冠状动脉窦较小而接受 TAVR,解剖风险较高的冠状动脉阻塞(CO)患者,经初步冠状动脉保护治疗。本病例强调了CT 血管造影 ( CTA ) 评估、3D打印模拟、预扩张作为参考征象以及先行烟囱支架置入技术在 TAVR 术中成功预测和预防CO的重要性。在第3个月随访时,CTA评价和3D打印模拟鉴定了烟囱支架置入术对左主干冠状动脉的通畅性。


讨论

Discussion


“四步评估”方法还提出了一种关于如何在CO高风险患者中进行 TAVR 的新临床过程。


关键词

Keywords


主动脉瓣狭窄;冠状动脉阻塞;3D打印;烟囱支架;VitaFlow瓣膜;案例报告

学习要点

   左冠状动脉窦较小是一种罕见的先天性畸形,在行经导管主动脉瓣置换术 (TAVR)过程中发生冠状动脉阻塞 (CO) 的风险很高。


   心脏团队使用CT血管造影评估、3D打印模拟和预扩张作为参考征象预测TAVR术中的冠状动脉阻塞 (CO)风险。


先行烟囱支架置入技术可预防TAVR术中冠状动脉阻塞(CO)。

前言

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)目前广泛应用于主动脉瓣狭窄(AS)的治疗1。但是,急性或延迟冠状动脉阻塞(CO)是TAVR术后罕见但破坏性的并发症2-4。因此,有必要借助术前计算机断层扫描(CT)和术中球囊扩张来评估CO风险。三维(3D)打印的主动脉根部解刨模型结合体外球囊扩张均有助于预测CO5。如果患者被确定为CO高风险,应首先考虑外科主动脉瓣置换术(SAVR)。TAVR联合生物假体或原生主动脉扇形瓣故意撕裂以防止医源性冠状动脉阻塞(BASILICA)术或烟囱支架预防性冠状动脉保护(CP)可能是高风险CO患者的潜在治疗选择6,7。该病例显示了一例左冠状窦较小的患者,这是一种罕见的先天性畸形,在TAVR过程中具有较高的CO风险。使用VitaFlow系统 (MicroPort, Shanghai, China),一种新型自膨式人工瓣膜8,   通过烟囱支架技术完成TAVR,以保护左冠状动脉。

时间线

天数

小时

事件

0


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使用3Mensio Structural Heart软件进行CT血管造影(CTA)评估:经导管主动脉瓣置换术(TAVR)期间,观察评估提示冠状动脉阻塞(CO)解剖风险较高,原因是患者左冠状窦小。

3


_

3D打印患者主动脉根部模型及使用球囊扩张模拟提示行TAVR的CO风险可接受。

4


_

患者在与心脏专家团队沟通后,决定选择行TAVR手术替代传统外科手术。

5

10:00

主动脉造影显示, 由于左冠状动脉窦被 22 mm X 40 mm 的球囊完全压迫而导致左冠状动脉主干完全阻塞。

5

10:15

将未展开的 4.5 mm x 21 mm的支架置入左冠状动脉前降支。

5

10:25

将24mm的VitaFlow瓣膜初步锚定并保持半释放状态。

5

10:26

将未展开的冠状动脉支架拉回左冠状动脉主干并突出至升主动脉,然后在高压后扩张下释放。

5

10:30

瓣膜完全植入。

8


_

患者术后3天出院,接受双联抗血小板治疗。

100


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随访: CTA评估及3D打印模拟确定了行烟囱支架置入术后左冠状动脉主干的通畅性。

病例报告

患者女,78岁,诊断为轻度主动脉瓣狭窄6年,近1个月来劳力性胸闷,心力衰竭纽约心脏病协会Ⅲ级。合并症为高脂血症、高血压和阵发性房颤。超声心动图显示症状性重度主动脉瓣狭窄,平均压差为59mmHg,峰值流速为4.9m/s,瓣膜面积为0.8cm, 2 左心室射血分数为65%,左心室舒张末期内径为38mm,中度三尖瓣返流,肺动脉压为41mmHg。使用 3Mensio Structural Heart软件10.0版(Pie Medical Imaging, Maastricht, the Netherlands)进行CT血管造影(CTA)评估,显示无冠状动脉狭窄,提示三尖瓣不平衡(瓦氏窦尺寸26.6mm,33.5mm,32.0mm)、左冠状动脉口较低(左6.3mm,右13.5mm)、左窦高度较低(14.2mm)以及左冠状动脉口瓣叶钙化增厚(图1A-D)导致冠状动脉阻塞(CO)的解剖风险较高。使用西安马克医疗科技有限公司的3D打印主动脉根部模型(MA KE MEDICAL, Xian, China)和 22mm球囊扩张模拟显示,如果患者接受TAVR则CO的风险可接受(图1E和F)


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首先建议患者(其胸外科医师学会评分为6.1%)接受外科主动脉瓣置换术,患者最终选择接受TAVR手术。其次,血管造影显示左冠状窦小(视频1)和正常左冠状动脉(视频2)。主动脉造影显示快速起搏下,22mm x 40mm的球囊 (Microport, Shanghai, China) 完全压迫左冠状窦,引起左冠状动脉主干完全闭塞(视频3)。最终,我们团队决定使用6Fr导引导管和Guidezilla引导延伸导管(Boston Scientific, USA, Supplementary material online, Video S1)经左桡动脉在冠状动脉左前降支置入未展开的4.5 mm x 21 mm的GuReater支架(Lepu Medical,Beijing,China)。在24mmVitaFlow瓣膜初步锚定并保持半释放后,将未展开的冠状动脉支架拉回左冠状动脉主干并突出至升主动脉,然后通过高压后扩张释放。最后,完全植入VitaFlow瓣膜(Figure 2, Supplementary material online, Video S2),无低血压或ST段抬高。根据房颤患者CHA2DS2-VASc评分(4分), 建议口服抗凝药物。患者在术后3天出院,接受双联抗血小板治疗(阿司匹林100mg 和氯吡格雷75mg,每日一次)和抗凝治疗(利伐沙班2.5mg,每日两次),用于TAVR术中的烟囱支架植入术。1个月后改变抗凝和抗血小板治疗用药(氯吡格雷75mg 和利伐沙班10mg,每日一次),进行长期维持治疗。三个月后随访,CTA评价和3D打印模拟确定了行烟囱支架植入术后左冠状动脉主干的通畅性(图3)。

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讨论

经导管主动脉瓣置换术广泛应用于主动脉瓣狭窄的治疗1 。然而,急性或延迟冠脉阻塞却是TAVR术后的一种破坏性的并发症。TAVR术后难以开展经皮冠状动脉介入治疗或紧急心脏手术。因此,每名术者必须考虑每例TAVR的冠脉阻塞(CO)风险。如果患者被确定为CO高风险,则应首先考虑外科主动脉瓣置换术。生物假体或自体主动脉扇形故意撕裂以防止医源性冠状动脉阻塞(BASILICA)术对于一些接受TAVR但伴有CO的患者可能是一个良好的选择9。但BASILICA术因其在我国的复杂性而未广泛应用于临床,因此可作为避免CO的替代手术6,10, 但TAVR联合烟囱支架植入术的初步冠状动脉保护(CP)更为常用。


对于TAVR期间CO风险较高的患者,有必要进行“四步评估”以预防CO。首先,进行详细的CTA评估,检查CO风险,包括冠状动脉高度(<10 mm)、尺寸(直径<30 mm)以及窦和窦管交界的高度(尤其是瓣尖长度>窦管交界高度),冠状动脉口水平位置的瓣叶(尤其是瓣尖长度 > 冠状动脉口高度)、瓣叶特征(长度、增厚或大面积钙化)以及冠状动脉的对侧或相邻结构,例如非冠状动脉瓣尖上的中缝或钙化的情况4。其次,3D打印用于增强对经导管瓣膜与患者特定主动脉平台相互作用的可视化理解,并通过在体外模拟球囊扩张来进一步评价CO的风险5。   第三,可通过同时开展球囊预扩张和主动脉造影直接提示CO的风险。第四,根据第三步的结果,可以确定是否使用超前导丝和冠状动脉支架进行冠脉保护(CP)。


烟囱支架技术存在一些缺点。据报道,晚期支架血栓形成和支架失效具有潜在的机制,例如穿过经导管心脏瓣膜和冠状动脉支架的持续湍流、局部炎症过程以及两个金属框架之间的电偶腐蚀。最佳的术后抗血小板或抗血栓策略尚不清楚。尽管短期和中期结果令人满意,但长期结果的数据仍有待公布10。此外,目前还存在争论。然而,有报道称使用自膨胀式烟囱支架,会带来更高的CO 发生率,这可能是由于持续的膨胀压力4


根据术前CTA,对案例患者进行了CO风险评估,结果为高风险,如罕见的先天性畸形左冠状窦较小。因此,选择了VitaFlow系统(一种新型自膨式人工瓣膜,上端即突向升主动脉的一端具有低密度和大细胞特征8),并使用烟囱支架技术成功完成了TAVR,以保护左冠状动脉。这是第一例通过初步CP和TAVR成功治疗的先天性左冠状窦较小并伴有CO高解剖风险的患者。


这项案例强调了CTA评估、3D打印模拟,球囊预扩张的重要性并将其作为参考标志,心脏团队在TAVR术中采用先行烟囱支架置入技术成功地预测和预防了冠状动脉阻塞。“四步评估”方法还提出了在CO高风险患者中如何进行TAVR的新临床过程。

参考文献

1.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, 3rd, Gentile F et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021; 143:e72–e227.

2.Yadlapalli D, Musuku SR, Pani S, Nappi AG. Rescue management of a coronary artery occlusion during a transcatheter aortic valve replacement. J Cardiothorac Vasc Anesth 2021;35:1167–1171.

3.Jabbour RJ, Tanaka A, Finkelstein A, Mack M, Tamburino C, Van Mieghem N et al. Delayed coronary obstruction after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2018;71:1513–1524.

4.Akinseye OA, Jha SK, Ibebuogu UN. Clinical outcomes of coronary occlusion following transcatheter aortic valve replacement: a systematic review. Cardiovasc Revasc Med 2018;19:229–236.

5.So CY, Fan Y, Wu EB, Lee AP. Anticipating coronary obstruction with threedimensional printing in transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2020;15:1424–1425.

6.Rosseel L, Rosseel M, Hynes B, Bel XA, Crilly E, Mylotte D. Chimney stenting during transcatheter aortic valve implantation. Interv Cardiol 2020;15:e09.

7.Tafciu E, Rossi A, Pighi M, Pesarini G, Ribichini FL. Coronary obstruction after transcatheter aortic valve replacement combined with basilica procedure. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021;22:e81.

8.Zhou D, Pan W, Wang J, Wu Y, Chen M, Modine T et al. VitaFlow transcatheter valve system in the treatment of severe aortic stenosis: one-year results of a multicenter study. Catheter Cardiovasc Interv 2020;95:332–338.

9.Khan JM, Greenbaum AB, Babaliaros VC, Rogers T, Eng MH, Paone G et al. The BASILICA trial: prospective multicenter investigation of intentional leaflet laceration to prevent TAVR coronary obstruction. JACC Cardiovasc Interv 2019;12: 1240–1252.

10.Mercanti F, Rosseel L, Neylon A, Bagur R, Sinning JM, Nickenig G et al. Chimney stenting for coronary occlusion during TAVR: insights from the chimney registry. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:751–761


作者简介

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吴永健

中国医学科学院阜外医院

北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。


中华医学会心血管病分会委员,中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长,中国医师协会心血管病分会常务委员,北京医学会心血管病分会副主任委员,中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员,世界中联心脏康复专业委员会主任委员,中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员,海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员;北京市冠心病介入质控专家组成员,中央和山东省保健成员,北京市医疗事故鉴定组成员。《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委,《中华心血管病杂志》、英国《心脏》(HEART)杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。


获得2020年教育部科技进步奖一等奖,2020年中华医学科技进步奖二等奖。


擅长复杂冠心病的介入治疗,在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术(ELCA)等,目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术,具全国前列,为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。


吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项,横向课题10项,2020年国家科技部国家重点研发计划专项(老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究)任首席专家;已完成经导管主动脉瓣膜置换(TAVR)1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系,参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A,参与研发多款其他瓣膜(VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown),获专利30 余项;参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》;打造国内首个TAVR 影像学核心实验室;国际上首次提出CT“多平面评估体系”;推广标准化TAVR体系在全国100多家医院应用。



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宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任,教授,博士生导师。


2015.2-2016.7于美国 Cedars Sinai Medical Center 博士后学习。累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例。累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例,其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例。累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例。主持结构性心脏病影像核心实验室,目前完成 CT 和超声分析 3000 余例。


专业擅长:主动脉瓣狭窄/反流、二尖瓣狭窄/反流,肺动脉瓣狭窄/反流,以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗,心房颤动左心耳封堵术,复杂冠心病的介入治疗。


中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书,中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书,中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员,亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长,亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员,世界中联专业委员会心血管介入协会常委,中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员。长城心脏病学大会日程委员会委员,中国结构周 核心工作组秘书长。美国心脏病学院(ACC)复杂冠心病介入介入导师,复杂冠脉 CTO 介入治疗-正向内膜下重回真腔技术(ADR)认证术者,全球 TAVR(启明、微创、沛嘉、爱德华等)带教专家,全球 LAAC(波士顿科学等)带教专家。


带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家。主持国家自然基金,国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题。发表论文 20 余篇,共计他引超过 110 次,最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高:63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于 T1 区(国际一流期刊),31.6%的文章于 T2 区(国际知名期刊)。主译《心脏导管手册》,《结构性心脏病介入治疗》。主编《结构性心脏病集萃 2020》。



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牛冠男

中国医学科学院北京阜外医院

主治医师。2011年毕业于吉林大学白求恩医学部。美国俄克拉荷马大学访问学者。现就职中国医学科学院北京阜外医院。亚太青年结构俱乐部银晶会员,擅长经导管主动脉瓣介入治疗及CT影像评估